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Farmaci antiaritmici - Almarytm: avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Almarytm ( Flecainide ) è un antiaritmico di classe IC, che trova indicazione soprattutto nel trattamento delle aritmie sopraventricolari, specie fibrillazione atriale e aritmie da rientro come la sindrome di Wolff-Parkinson-White.
Un altro impiego del farmaco, ad uso esclusivamente ospedaliero, è per via endovenosa e viene utilizzato come test provocativo nella diagnosi della Sindrome di Brugada.

Effetti proaritmici

Il trattamento con Almarytm per via orale deve avvenire in ospedale o sotto la supervisione di uno specialista per i pazienti con: tachicardia AV ( atrio-ventricolare ) nodale reciprocante; aritmie associate alla sindrome di Wolff-Parkinson-White e nelle condizioni simili con vie di conduzione accessorie; fibrillazione atriale parossistica nei pazienti con sintomi disabilitanti.

Almarytm ha mostrato di aumentare il rischio di mortalità post-infarto miocardico in pazienti con aritmia ventricolare asintomatica.
Almarytm come altri antiaritmici, può provocare effetti pro-aritmici, cioè può provocare la comparsa di un tipo più grave di aritmia, aumentare la frequenza di una aritmia esistente o la gravità dei sintomi.

Negli studi con Flecainide impiegata come trattamento delle aritmie ventricolari, il 75% degli eventi proaritmici furono tachiaritmie ventricolari nuove o aggravate, il rimanente furono incrementi nella frequenza di battiti ectopici ventricolari o nuove aritmie sopraventricolari.
Considerando i pazienti trattati con Flecainide per tachicardia ventricolare sostenuta, l'80% degli eventi proaritmici è comparso entro 14 giorni dall'inizio della terapia.

Nei pazienti trattati per aritmia sopraventricolare gli eventi proaritmici furono riscontrati nel 4% dei casi e consistevano nell'aggravamento dell'aritmia sopraventricolare, o nella comparsa ( nei pazienti con ischemia miocardica ) di aritmia ventricolare.

In pazienti con aritmie complesse spesso è difficile distinguere una variazione spontanea nel preesistente disordine individuale del ritmo da un peggioramento indotto dal farmaco; pertanto le conseguenti percentuali sono da considerarsi approssimative.

Effetti proaritmici furono riferiti nel 7% dei pazienti trattati con Flecainide. La loro frequenza è risultata correlata alla dose ed alla preesistente patologia cardiaca.
Fra i pazienti trattati con Flecainide per tachicardia ventricolare sostenuta ( che frequentemente presentavano anche insufficienza cardiaca, ridotta frazione d'eiezione, precedenti di infarto miocardico e/o episodi di arresto cardiaco ), l'incidenza di eventi proaritmici fu del 13% quando la posologia fu iniziata a 200 mg/die con graduali aumenti senza superare i 300 mg/die nella maggior parte dei pazienti.
In studi preliminari su pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta sottoposti a dose iniziale più elevata ( 400 mg/die ) l'incidenza degli eventi proaritmici fu del 26% con evoluzione fatale in circa il 10% dei pazienti trattati; con dosi iniziali più basse, l'incidenza degli eventi proaritmici con evoluzione fatale diminuì allo 0.5%.
E' quindi estremamente importante seguire lo schema posologico raccomandato.

Insufficienza cardiaca

Almarytm dovrebbe essere evitato nei pazienti con malattia cardiaca strutturale o anormale funzione ventricolare sinistra. Almarytm ha un effetto inotropo negativo che può causare od aggravare un'insufficienza cardiaca congestizia, specialmente nei pazienti affetti da cardiomiopatia, preesistente insufficienza cardiaca grave ( classe NYHA funzionale III o IV ) o ridotta frazione d'eiezione ( inferiore al 30% ).

Nei pazienti con aritmie sopraventricolari durante il trattamento con la Flecainide si osserva la comparsa o il peggioramento di insufficienza cardiaca nello 0.4% dei casi.

L'insorgenza o l'aggravamento di insufficienza cardiaca congestizia, attribuibile alla terapia con Flecainide, nei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta si è manifestata nel 6.3% dei casi circa.

Attenzione particolare va rivolta al mantenimento della funzionalità cardiaca, comprendente l'ottimizzazione della terapia digitalica, diuretica od altre.
Nei casi in cui l'insufficienza si era sviluppata od aggravata durante il trattamento con Flecainide, il tempo d'insorgenza variò da poche ore a diversi mesi dopo l'inizio della terapia.
Alcuni pazienti in cui si sia sviluppata una riduzione della funzionalità miocardica durante il trattamento con Almarytm possono continuare la terapia con aggiustamenti delle dosi di Digitale o diuretici; altri possono richiedere la riduzione della posologia o l'interruzione della terapia con Almarytm.

Se possibile, viene raccomandato di controllare i livelli plasmatici di Flecainide, che dovrebbero essere mantenuti al di sotto di 0.7-1.0 µg/ml.

Almarytm deve essere usato con cautela nei pazienti con insorgenza acuta di fibrillazione atriale dopo chirurgia cardiaca.

Effetti sulla conduzione cardiaca

Almarytm rallenta la conduzione cardiaca, prolunga l’intervallo QT e allarga il complesso QRS del 12-20%. L’effetto sull’intervallo JT è insignificante. L'intervallo PR aumenta in media di circa il 25% ( 0.04 secondi ) e fino al 118% in alcuni pazienti. Circa in un terzo di pazienti si può sviluppare un nuovo blocco atrio-ventricolare di primo grado ( intervallo PR superiore a 0.20 secondi ).

In molti pazienti si sviluppano complessi QRS di durata pari o superiore a 0.12 secondi.

In uno studio, nel 4% dei pazienti si sviluppò un nuovo blocco di branca durante il trattamento con Flecainide. Il grado di allungamento degli intervalli PR e QRS non è predittivo né dell'efficacia né dell'insorgenza di reazioni indesiderate cardiache.
Negli studi clinici un aumento degli intervalli PR pari o superiore a 0.30 secondi o degli intervalli QRS pari o superiore a 0.18 secondi fu insolito. Qualora tali incrementi si dovessero manifestare, si dovrebbe usare cautela e considerare possibili riduzioni della posologia.

E' stato riportato un caso di aritmia tipo torsione di punta associato alla terapia con Flecainide.

Modifiche della conduzione clinicamente significative sono state osservate con le seguenti frequenze: disfunzione del nodo del seno come pausa sinusale, arresto sinusale e bradicardia sinusale ( 1.2% ), blocco atrio-ventrciolare di secondo grado ( 0.5% ) e blocco atrio-ventricolare di terzo grado ( 0.4% ).
Per rendere minimi tali effetti, si dovrebbe cercare di trattare il paziente con la dose efficace più bassa.

Nel caso intervengano blocco atrio-ventricolare di secondo grado o terzo grado o blocco di branca destro associato a emiblocco sinistro, la terapia con Almarytm va interrotta a meno che non vi sia un pacemaker ventricolare impiantato o temporaneo per assicurare un adeguato ritmo ventricolare.
Come per gli altri farmaci della Classe 1, sono stati segnalati casi di conduzione atrioventricolare 1:1 in pazienti trattati per flutter atriale, riferibili a un rallentamento della frequenza atriale.
I pazienti con fibrillazione atriale trattati con Almarytm possono manifestare anche un aumento paradosso della frequenza ventricolare. Il rischio di questa complicazione può essere diminuito mediante una terapia concomitante cronotropa negativa con Digossina o betabloccanti.

Malattia del nodo del seno

Almarytm deve essere impiegato con estrema precauzione nei pazienti affetti da malattia del nodo del seno poiché può indurre bradicardia sinusale, pausa od arresto sinusali.

Una sindrome di Brugada può essere smascherata grazie alla terapia con Almarytm. Se durante il trattamento con Almarytm si sviluppano alterazioni dell’ECG che possono indicare la sindrome di Brugada, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.

Compromissione epatica

Poiché l’eliminazione della Flecainide dal plasma può essere nettamente più lenta nei pazienti con compromissione epatica significativa, Almarytm non deve essere usato in tali pazienti, a meno che i potenziali benefici superino i rischi.
Eventuali incrementi del dosaggio andranno effettuati con molta cautela, tenendo presente che, in tali pazienti, il raggiungimento del plateau richiede più di 4 giorni.
È raccomandato un monitoraggio dei livelli plasmatici.

Compromissione renale

Almarytm deve essere impiegato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità renale ( clearance della creatinina inferiore o uguale a 35 ml/min/1.73 m2 ) e il monitoraggio terapeutico è raccomandato.

Anziani

Il tasso di eliminazione di Almarytm dal plasma può essere ridotto negli anziani. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua l’aggiustamento della dose.

Popolazione pediatrica

Almarytm non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età, in quanto vi sono evidenze insufficienti del suo uso in questa fascia di età.

I latticini ( latte, latte artificiale ed eventualmente lo yogurt ) possono ridurre l'assorbimento della Flecainide nei bambini e nei neonati.
Tossicità da Flecainide è stata riportata durante il trattamento con Almarytm nei bambini che hanno diminuito l’assunzione di latte e nei neonati che sono passati dall’allattamento con latte in polvere all’alimentazione con destrosio.

Disturbi elettrolitici

Eventuali disturbi elettrolitici ( ad esempio ipo-e iperpotassiemia ) devono essere corretti prima di usare Almarytm.

La grave bradicardia o la marcata ipotensione devono essere corrette prima di usare Almarytm.

Effetti sulla soglia di stimolazione

E’ noto che la Flecainide può elevare le soglie di stimolazione endocardica, cioè può diminuire la sensibilità di stimolazione endocardica e sopprimere i ritmi di scappamento ventricolare. Questi effetti sono più marcati sulla soglia di stimolazione acuta rispetto a quella cronica e sono reversibili con la sospensione del farmaco.

Almarytm deve quindi essere usato con cautela in tutti i pazienti con pacemaker permanente o con elettrodi di stimolazione temporanea, e non deve essere somministrato a pazienti con pacemaker a bassa soglia o pacemaker non-programmabili, a meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza.

Nei pazienti portatori di pacemaker la soglia di stimolazione dovrebbe essere determinata prima di iniziare la terapia con Almarytm, di nuovo dopo una settimana di somministrazione e in seguito ad intervalli regolari di tempo.
Generalmente le variazioni delle soglie rientrano nella gamma dei pacemaker pluriprogrammabili e, quando intervengano, il raddoppio o del voltaggio o dell'intensità dello stimolo è normalmente sufficiente per riottenere la cattura.
Per alcuni pazienti è risultata difficile la defibrillazione. Nella maggior parte dei casi riportati i pazienti soffrivano di un disturbo cardiaco preesistente con un ingrossamento cardiaco, anamnesi di infarto del miocardio, cardiopatia arteriosclerotica e insufficienza cardiaca.

Fonte: AIFA, 2021

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